Soğuk Yaralanması

Soğuk yaralanması ve tedavisi

Soğuk nedeniyle oluşan yaralanmaların çoğu vücudun açıkta kalan yerlerinde veya uzuvlarda olur.

  • Maruz kalınan ısı,
  • Rüzgarın hızı,
  • Sıkı giysi, ayakkabı ve dolaşımı kısıtlayan başka nedenler,
  • Yorgunluk,
  • Kötü beslenme,
  • Alkol ve uyuşturucu kullanımı yaralanmanın şiddetini artıran sebeblerdendir.

Normal bir insanda el ya da ayakların soğuğa maruz kalması hemen yoğun lokalize yani sınırlı olarak damarlarda daralma “vazokonstrüksiyon” oluşturur. Bunu ise refleks generalize, sistemik bir vazokonstrüksiyon izler. Deri ısısı 25 dereceye düştüğünde doku metabolizması yavaşlar, fakat yavaşlamış mikrosirkülasyonun sağlayabildiğinden çok daha fazla oksijen ihtiyacı vardır. Oksijen yetersizliği o bölgelerde siyanoza ve siyanotik görünüme (mor renkte) sebeb olur. Deri ısısı 15 dereceye düştüğünde doku metabolizması belirgin şekilde azalır ve derinin normal pembemsi rengi yani oksihemeglobin rengi azalır. Soğukta doku ölümünün nedeni  iskemi ve küçük damarlardaki tromboz ya da gerçek bir donmadır. Donma (frosbite) deri sıcaklığının – 4 veya – 10 kadar düşmesi sonucu oluşur. Gerçek donma noktasına erişmeyen soğuklarda ödem ve vezikül oluşumu ile karakterize olan (Chilblains) pernio veya akut geçici reaksiyon adı verilen tablolar ortaya çıkar. Isı kaybı daha da sürerse donma noktasına gelinirse donuk (frosbite) oluşur.

Soğuk yaralanmaları üç klinik tablo halinde incelenebilir. Soğuğun etkisi ile ekstremitelerde oluşan lokal değişiklikler sistemik olarak vücudun soğumasından çok daha önemlidir. Ekstremitelerin kitlelerine oranla yüzeylerinin küçük olması ve dolaşımdaki kan akımının azlığı nedeniyle ekstremiteler hızla soğurlar.

1- AKUT GEÇICI ENFLAMATUAR REAKSIYON

Ekstremite cildi soğuğa maruz kaldığında  küçük yüzeyel kan damarlarında vazokonstrüksiyon oluşur. Daha sonra bu durum geniş arterlerde de görülür. Bu reaksiyonu en küçük damarların aralıklı reaktif vazodilatasyonu izler. Böylece arterio-anastomozlarda kan akımı artar. Cildin ısısı l5 dereceye düştüğünde soğuk duygusu dışında  ağrı duyusu ortaya çıkar. Ancak l0 derecede ağrının yerini duyarsızlık ve tüm duyuların kaybı takip eder. Cilt şişer, örneğin parmak hacmi % 15 artar. Bu akut enflamatuar reaksiyonlar soğuğun uzaklaşmasından birkaç saat sonra kaybolur. Donma derecesine inmeden önce ortaya çıkan doku hasarları iki ayrı sendrom olarakta tarif edilmektedir. Bunlar pernio ve frostnip’dir.

a) CHILBLAINS   (PERNIO)

Chılblaıns kırmızı  kaşıntılı , deri lezyonlarıdır, genellikle ekstremitelerdedir. Gerçek doku donması olmaksızın soğuğa maruz kalma nedeniyle oluşur. Bu ödem ve su toplanması ile beraber olabilir ve ılıklıkla daha da kötüleşir. Bunun karakteristiği kaşınma ve yanma birlikte olan dermatit şeklidir. Devamlı soğuğa maruz kalma ile ülseratif ve hemorajik lezyonlar görülebilir. Nedbeleşmeye, fibrozise ve atrofiye doğru progresyon gösterebilir.

Bunun tedavisinde etkilenmiş bölgeyi biraz yükseltilirve oda sıcaklığında yavaş yavaş ılık hale gelmesine izin verilir. Hasarlı dokuları ovalamayın, buz koymayın ve ısıtmayın, bölgeyi travmadan ve sekonder infeksiyondan koruyun.

b) FROSTNIP

Soğuk yaralanmalarının (donuk) minör bir varyasyonudur ve açıkta kalmış bölümlerde geçici bir beyazlaşma ve hissizlik vardır. Eğer hemen tanınıp tedavi edilmezse frostbite gelişebilir. Bu sıklıkla parmakların, kulakların, burun, çene ve yanakların en uç noktalarında ortaya çıkar.

Vücudun sıcak veya ılık kısımlarının frostnipli bölgelere değdirilip yeniden ısıtmakla durum kurtarılabilir.

2- IMMERSION SENDROMU (SIPER AYAĞI)

Soğuk ve ıslaklığa uzun süreli maruz kalmak ekstremitelerde yaygın hasara yol açabilir. Ikinci dünya savaşı sırasında filikalarda ve birinci dünya savaşı sırasında da siperlerde ıslak olarak, ayakta, soğuk havada günlerce nöbet tutan askerlerde çok sık olarak görülmüştür. Immersion sendromu, ayağın veya elin serin soğuk suda veya çamurda uzun süre kalınması ile oluşur. Başlangıç reaksiyonları terminal arterior ve venüllerin spazmı ile akut geçici reaksiyonlara benzer. Bu durum sırayla vazospazm ve vazodilatasyon  meydana gelmesine neden olur. Ilk olarak etkilenmiş bölge soğuk ve anestezik yani uyuşuktur. Bunu bir hiperemi  periyodu takip eder ve bölge ılıklaşır, yoğun bir yanma ve vurucu ağrı  vardır. Bunu takip eden vazospastik periyod boyunca uzuvlar siyanotiktir, minimal pulsasyon vardır. Bunu reaktif bir hiperemi dönemi  takip eder. Kan viskositesi artar ve dolaşım yavaşlayarak soğuk bölgelerde ödem başlar. Su toplaması , şişme , kırmızılık, sıcaklık, ekimoz veya hemoraji olur.  Aglutine olan trombüsler ve ekstravazasyon vasküler hasara sebeb olur ve bu durum gangrene yol açar.

Soğuktan uzaklaştırıldığında ayaklar soğuk , şiş ,duyarsız ve bazı siyanotik bölgeler gösteren mum beyazlığındadır. Kısa bir süre sonra kırmızı, hiperemik, sıcak ve şiş olurlar. Bu sırada cilt canlı görünümdedir. Daha sonra ekstravazasyonla büller ve sıklıkla gangren ortaya çıkar. Sekonder komplikasyonlar mesela : gangrena lenfangitis – cellulitis ve tromboflebitis daha geç meydana gelebilir.

Tedavi:

  • Tedaviye en iyi olarak reaktif  hiperemi  dönemi boyunca veya önce başlanır.
  • Erken  tedavi ekstremiteyi  travmadan ve sekonder infeksiyondan korumadır.
  • Hasarlı bölge serin havada ( buzda veya sıcakta değil ) tutarak yavaş yavaş yeniden ılıklaştırılır.
  • Deriyi nemlendirmeyiniz, bölgeyi suya sokunuz veya masaj yapınız.
  • Bütün ülserler iyileşene kadar hasta yatakta istirahatte kalmalıdır.
  • Ödem sıvısının geri çekilişine yardım etmek için bölgeyi yüksekte tutunuz.
  • Basınç bölgelerini  (örneğin topuk) yastıklar veya içi yün döşeli patiklerle koruyunuz.
  • Eğer infeksiyon olursa antibiyotik veriniz.
  • Immersiyon sendromlu hastaları hastaneye gönderiniz.

3- FROSTBITE   ( DONUK )

Bu terim aşırı soğuğa maruz kalma sonucu oluşan doku hasarı için kullanılır. Burada akut geçici reaksiyonlarda ve siper ayağında olduğu  gibi vasküler değişiklikler sonucu oluşan hasardan olabileceği gibi dokuların gerçek donmasından da olabilir. Ancak bilimsel literatürde bu terim gerçek donma için kullanılır. Cildin donma noktası 0 ile -2 derece arasındadır. Ancak cild -5 , -10 derece hatta daha düşük derecelerde bile çok seyrek donar. Bu yıkanmamış cildde daha belirgindir ve muhtemelen boynuzsu tabakanın relatif kuruluğuna bağlıdır.

Frosbite (donuk) en sık hava kuru ve donma noktasının çok altında iken görünür. Cild donduğunda soluk,opak ve sarımsıdır. Bir batma ve kaşınma duyusu gelişir. Vazodilatasyon sonucu lokal kızarıklık oluşur, şişer ve donuk bölge üzerinde cild kabarıklıkları oluşur. Eğer donma süresi sadece birkaç saniye sürerse bu kabarıklıklar birkaç saatte kaybolur. Donma daha uzun sürerse yaygın eksüdatif enflamasyon ve bül  oluşumu ile sonuçlanır. Bir kaç dakika süren daha derin donmalar örneğin – 15 veya – 20 derece doku nekrozu ve gangrenine yol açar. Frostbite’nin yol açtığı hasarı açıklamak için mevcut teori ekstracellüler sıvıdaki suyun donması ve bu sıvıyı hipertonikleştirmesidir. Eksrasellüler sıvının osmotik basıncı  artınca intrasellüler sıvı hücrelerden dışarı çıkar ve hücre dehidrasyonu oluşur. Hücre membranı ve kapiller duvarlarda da değişiklikler tarif edilmiştir.

Dokuların donması şeklindeki bu tablo yanıkta olduğu gibi üç ayrı derecede sınıflandırılır:

I derece : su toplama ve soyulma olmaksızın donma

Burada soğukta kaldıktan bir kaç saat sonra ödem gelişir. Bir kaç günde sekel bırakmadan geriler ve kaybolur.

II derece: Su toplama ve soyulma ile beraber donma

Ikinci derece soğuk yaralanmasında 4-24 saat içinde veziküller oluşur. Veziküllerin rüptürü veya içlerindeki sıvının rezorpsiyonundan sonra cildin en yüzeyel tabakası kaybolur ve kalıcı kozmetik defekt oluşmaz.

III derece Deri ölümü ile daha derin dokularında donması

Cilt tam kalınlıkta olarak tahrip olmuştur. Kutanöz gangren veya eskar oluşumuna yol açar. Daha derin tahribat yapan soğuklarda alttaki dokularda , tendon, sinir, adalede de nekroz olur.

Soğukla birlikte anestezi gelişir uyuşur, renk beyazlaşır. Tahta gibi sertleşir. Yeniden ısıtma başlayana kadar diğer semptomlar genellikle görülmez.  Orta derecede donuk olanlarda hissizliğin yanı sıra iğnelenme ve kaşıntı olabilir.  Artan bir oranda parestezi ve sertlik olabilir. Deri beyaz veya sarıdır.  Elastikiyetini kaybeder. Yeniden ısıtma işleminden sonra donmuş bölgeler benekli mavi veya eflatunumsu mor ağrılı  ve gergin olur. Klinik olarak ödem, su toplaması , nekroz ve gangren meydana gelebilir.

Tedavi

A- Hipotermiyi tedavi et

B- Donmuş bölümleri yeniden ısıt

C- Hasarlı bölgeyi koru

D- Antibakteriyel tedavi

E- Antikoagulatif tedavi

F- Cerrahi tedavi

A- Hipotermiyi tedavi et

Sistemik olarak hasta ısıtılır. Aşırı metabolik ihtiyacı için % 5 dekstrozlu solusyonlar verilir. Şuuru açık değilse entübe edilir. Hastaya bol oksijen verilir. Hasta mutlak istrahat ettirilir.

B- Donmuş bölümleri yeniden ısıt

1- Yüzeyel Frosbite : Ekstremitelerin yüzeyel  frostbite’ı ( ve Frostnip) ılık elle,devamlı hafif basınç yapmakla, etkilenmiş parmakları koltuk altına koymayla ve eğer ayak parmakları veya topuklar ilgili ise ayakkabıyı çıkarıp ayakları kurutup ve bölgeyi yeterli kurulukta çoraplarla örtmeyle ve koruyucu ayakkabılarla , derece derece yeniden ısıtılabilir.

2- Tam kalınlıkta Frostbite : Vücut sıcaklığının hemen biraz üstündeki bir sıcaklıktaki hızlı çözülmeyle full-frosbite nedeniyle oluşmuş doku nekrozunu anlamlı bir oranda azaltır. Şu önerilmiştir: yeniden ısıtma işlemi en iyi şekilde vücudun donmuş bölümünü ( 40-42 derece ) (104-107 F) den daha fazla ısıtılmamış suda bir kaç dakika için tutmaktır. Bu sıcaklıkta su normal bir elle ılık hissi verir,sıcak değildir. Suyun sıcaklığını asla donuk ekstremite ile kontrol etmemelidir.

Kuru sıcaktan sakınmak gerekir (fırın ve ateş gibi). Çünkü bu çeşit sıcaklıkları ayarlamak çok zordur. Çözülme meydana geldikten ve bölge normal sıcaklıklığa döndükten sonra (Genellikle 30 dakika içinde) ısı uygulaması bırakılır.

Dikkat: Egsersizle yeniden ısıtma, karla ovalama veya buzlu su içine sokma doku hasar riskini arttırır.

3- Yeniden donma ihtimali : Eğer herhangi bir yeniden donma ihtimali varsa, donmuş  bölge çözülmeyebilir hatta bu donmuş ayak üzerinde daha uzun süre yürüme manasına gelse bile yeniden donma doku nekrozunun artmasına neden olur.

C) Hasarlı bölgeyi koru

Donmuş bölümlerin travmadan sakınılması gerekir.  (Sütme basınç gibi) Medikal tedaviden sonra fiziksel tedavi kontrendikedir. Hastayı yatakta tutup, oda sıcaklığında etkilenmiş bölgeler yüksekte ve örtülmemiş halde istrahat ettirilir.

D) Antibakteriyel Faaliyetler

Yeniden ısıtma işleminden sonra infeksiyonu önlemek önemlidir. Deri kabarcıklarını fiziksel temastan korunur. Lokal infeksiyonlar, sabunlu  su veya organik iyodin dezenfektanları (Örn. povidone-iodine)ile  tedavi edilebilir. Derin infeksiyonlar için antimikrobiklere ihtiyaç duyulabilir. Bazı otoriteler ikinci ve üçüncü derece frostbite’ların çoğu için penisilin profilaksisini hatırlatmaktadırlar. Her 12 saatte bir 1.2 milyon Ünite Procain Penisilin G veriniz. Derin donuklarda tetanoz toksoid ve-veya immunglobulin verilir.

E) Antikoagulanlar

Bugüne kadar antikoagulanlar tedavisinden tutarlı bir fayda elde edildiği gösterilmedi.

F) Cerrahi

Olay bildirildiğinden 36-72 saat sonra frostbite ‘in komplikasyonlarını önlemek için regional sempatektomi yapılabilir. Fakat tartışmalıdır. Amputasyon veya debridman dokuların kesinlikle öldüğü anlaşılana kadar düşünülmemelidir. Erken debridman canlı dokularında zarar görebileceği endişesi ile ertelenir. Çünkü III derece donuklarda alttaki dokuların viabilitesi tam olarak değerlendirilemez. Bunun için erken dönemde yapılan fasyatomiler donuğun derinliğini tespit etmek açısından da faydalıdır. Derin donuıklarda sonra oluşan gangren ve bunun vucuttan ayrılmasını takiben doku defektleri oluşur. Amputasyon endikasyonu konmuş olsa bile bu döneme kadar beklemek yararlıdır. Bu doku defektleri, derinliği ve anatomik lokalizasyonuna göre cilt grefleri, rotasyon flepleri veya myokutan fleplerle kapatılır.