Elin Yumuşak Doku Onarımları

Elin yumuşak doku kayıpları uygun zamanda onarılmazsa açıkta kalan dokularda ilerleyici hasar gelişerek eldeki fonksiyonel ve duyu kayıpları artar. Özellikle tendon, sinir, eklem kapsülü eklem ve kemik gibi yapılar açıkta kalır ve uygun şekilde kapatılarak korunmazlarsa bunlarda da hasar gelişir.

Doku kaybı genellikle bir kaç şekilde olur. Travma sonucu elde bazı dokular kesilmiş, ayrılmış ve yerinden kopmuş olabilir. Bunlara travmatik doku kaybı adı verilir. Tümör eksizyonu sonucu oluşan doku kayıpları cerrahi doku kaybı ve defektleri olarak isimlendirilir. Bundan başka yanık, ezik veya enfeksiyon ile birlikte doku nekrozu oluşur ve bu nekrotik dokuların eksizyonu sonucu yani debridmanla birlikte doku kayıpları ortaya çıkar. Enfeksiyon semptomları klasik olarak ödem, ağrı, eritem ve ısı artığı ile birlikte olur. Zamanında tedavisi başlatılmazsa (antibiyoterapi, drenaj, temizlik, elevasyon vd) enfeksiyon elin bir çok bölgesine yayılarak doku nekrozlarına yol açabilir. Elde deri ve doku kaybına yol açan sık olarak karşılaşılan yaralanma şekli avülsiyon (sıyrılma ve kopma) şeklindeki yaralanmalardır. Eli bir yere sıkışan insan refleks olarak elini buradan hızla çekmeye çalışırken biraz geç kaldığında elini çekerken derisini sıyırabilir. Bazen deri ile birlikte diğer yumuşak dokularda avülse olarak kopabilir. Bazen de elde bulunan takılar sıkışır ve bunlarda doku defektine yol açabilirler. En sık olarak parmaklardaki yüzükler sıkışır (merdivene, kamyon kasası askısına, basket potasına) ve çekilme sonucu sıyrılma tarzında yaralanmalara yol açarlar.
Doku kaybının ve tamirinin yapılmasında etyolojinin önemi olsa da asıl önemli olan doku kaybı sonucu elde geride kalan ve açıkta kalan dokuların durumudur. Bunların korunması için en kısa sürede uygun doğru seçeneklerle kapatılmasıdır. Açıkta kalan dokuya ve yapıya göre yaralanan elde semptomlar gelişir. Ayrıca kayıba uğrayan dokuların eksikliğine bağlı semptomlar da gelişir. Özellikle önemli fonksiyonların ve duyu kaybı belirgin eksiklik semptomlarını ortaya koyar. Tendon yaralanmalarında o tendona ait fonksiyon kaybı ortaya çıkarken, eklem kapsülü yaralanmalarında ilgili eklemin stabilitesi bozulur. Sadece basit cilt kayıplarında erken dönemde ağrı ve açık yaranın belli problemleri görülür
Ancak erken dönemde yara kapatılması yapılmazsa geç dönemde yara kontraksiyonu ve fibrozis sonucu elde kontraktür gelişir ve fibrozis ile birçok doku birbirine adeta yapışarak fonksiyonel ve postürel kayıplar ortaya çıkar.

RADYOLOJİK İNCELEMELER
Tüm travmatik el yaralanmalarında elin iskelet sisteminin direkt radyolojik değerlendirmesine ihtiyaç vardır. Böylece hem kemik kırıkları, eklem dislokasyonları tespit edilir, hem de radyo-opak yabancı cisimler görülebilir.

TEDAVİ : CERRAHİ TEDAVİ
Eldeki doku kayıpları hemen her zaman deri kaybı ile birliktedir. Onarımında da genellikle deri greftleri ve deri flapları ile onarım yapılır. Tendon gibi hareketli ve kayan organların bu özelliklerini devam ettirebilmesi için çevresinde sert dokulara değil yine yumuşak ve kayabilen yüzeylere ihtiyacı vardır. Doku defektlerinin onarımı genellikle klasik olarak tarif edilen rekonstrüksiyon merdivenine uygun olarak yapılır. Merdiven kurallarına uygun olmayan tercihlerde zaman zaman kullanılabilir. Elin anatomik olarak yapısı el sırtı ve avuç içinde hatta parmaklarda farklılık gösterdiğinden onarımda da bu farklılıklara uygun alternatif seçenekler göz önünde tutulur.

Deri Greftleri ile Onarım:
Tüm deri defektlerinde olduğu gibi eldeki deri kayıplarında da ilk seçenek kısmi ya da tam kalınlıkta deri greftleridir. Elde genellikle boyutları büyük değilse tam kalınlıkta deri greftleri tercih edilir. Tam kalınlıkta deri greftlerinin renk uyumu ve kalitesi daha iyi olup ileriki dönemlerde kontrakte olması daha kısıtlıdır. Daha büyük defektler için kısmi kalınlıkta ince deri greftleri kullanılabilir. Ancak bunların en büyük dezavantajı olan ileri derecede kontrakte olma özellikleri unutulmamalıdır. Greft uygulaması yapılabilmesi için greftin kas, fasya yada cilt altı yağlı dokusu gibi yada paratenon gibi canlı ve vaskülaritesi olan bir yumuşak doku yatağına ihtiyaç vardır. Cilt altı yağ dokusunun kayba uğramadığı sadece derinin avülse olduğu yaralanmalarda greft uygulaması iyi sonuç verir. Ancak elin total ya da totale yakın avülsiyon yaralanmalarında deri greftleri iyi sonuç vermez. El sırtında, avuç içinde olduğu gibi yağ yastıkçıkları olmadığı için deri kayıplarında tendonların üzerindeki paratenon da zarar görebilir. Bu durumda deri grefti uygulaması başarılı olmaz ve tendonların hareketini kısıtlayabilir.
Greft uygulaması yapıldığında altta nekrotik doku, enfekte doku ya da yabancı madde olmamalıdır. Greft alttaki yatağına tam adapte olmalı, erken dönemde kaymaları engellemek için el ve greft hareketsiz tutulmalıdır. Deperioste kemik veya paratenonu sıyrılmış tendon ya da yeterli vasküler yatak olmayan alanlara greft konulamaz. Çünkü greft uygulaması için canlı, vasküleritesi iyi yumuşak doku zeminlerine ihtiyaç vardır. Bu tür defektler için kendi dolaşımı olan, defektli alandan beslenmeye ihtiyacı olmayan onarım yöntemleri yani flaplarla onarım yapılır.

Flap yöntemi ile Onarım:
Kısaca kendi dolaşımı olan ve bulunduğu yerden kaldırılıp ihtiyaç olan bölgeye ilerletilen, çevrilen veya taşınan doku parçalarına flap adı verilir. Beslenmelerine göre flaplar aksiyel ve random flaplar olarak değerlendirilirler. Random flaplar subdermal pleksustan dolaşımını sağladıklarından en boy oranı sınırlı olup elde kullanımları da sınırlıdır. Aksiyel flaplar aksı boyunca seyreden arteriovenöz yapısı boyunca uzun boya sahip olup en boy oranı gibi bir kısıtlamaları yoktur.
Aksiyel flaplar arteryel veya venöz olabilir. Saplarına göre proksimal veya distal pediküllü olabilir. Parmaklardaki doku defektleri genellikle deri greftleri veya yine parmakta kalan sağlam deri kullanılarak veya çeşitli yöntemlerle defektli alana yakın bölgelerden doku ilerleterek kapama sağlanır. Bazen bir parmaktaki defekti kapamak için aynı parmaktaki kalan deri kullanılamıyorsa komşu parmaklar veya avuç içi derisi kullanılabilir. Parmaklarda sıklıkla görülen doku defektleri amputasyonlardan görülen stump açıklıklarıdır. Kemik kısaltması yapmaksızın primer kapanmadığından ve kısaltma işlemi tercih edilen bir işlem olmadığından kemik yüzey açıksa veya damar sinir paketini örtmek gerekiyorsa stump kapatmak için yakın ya da uzak flaplar kullanılır. Parmakta ya da elde yaralanmamış bölgede yeterince doku yoksa defekt alanına uzak bölgelerden flaplar taşınır. Parmaklarda komşu parmaklar veya avuç içi derisi veya el sırtı derisinden hazırlanan arteryel, venöz hem proksimal hem de distal pediküllü olarak hazırlanan flaplar kullanılabilir. Eğer elde ve parmaklarda defekt için yeterince uygun şekil ya da büyüklükte doku yoksa biraz daha uzak bölgeler kullanılır. Bunun için ilk seçeneklerden biri önkoldan getirilen flaplardır. Bunların başında Radial önkol, Ulnar önkol ve Posterior interosseöz flaplar gelir. Önkoldaki yakın pediküllü bu flaplar dışında uzak bölgelerden özellikle vücudun kasık, batın ve toraks ön bölgesinden hazırlanarak uzak saplı flaplarla onarım yapılabilir.
Eldeki doku kayıplarında serbest flaplar da kullanılmaktadır. Diğer koldan veya üst koldan alınan flaplardan temporal fasya flabı ve başka tüm bilinen serbest flaplar elde kullanılabilir.
Defektlerin yerleşimi, büyüklüğü ve özelliklerine göre onarım yöntemi seçimi genellikle şöyle yapılır:
Parmak ucu kayıplarında: Defekt birkaç mm çapında ve yüzeysel ise sekonder yani kendiliğinden iyileşmeye bırakılabilir. Yara kontrakte olarak epitelize olur. Daha geniş defektlerde zemin sağlıklı yumuşak doku ile kaplıysa tercihan tam kalınlıkta deri grefti kullanılır. Parmak ucu pulpasının 1/3 ünden fazlası kayıpsa buraya doku nakli yapılarak onarılmalıdır. Yara zemini yeterli sağlıklı doku ile kaplı değilse, kemik ya da nörovasküler (damar ve sinir) yapıları örtmek gerekiyorsa deri greftleri yerine flapların kullanımı gerekir. Parmak ucu kayıplarında ampütasyon sonrası stump kapatılmasında flap ile kapama yöntemi kullanılır. Flap verici alanı olarak aynı parmağın sağlam kalan derisine bakılır. Eğer yeterli alan varsa parmaktaki dokular kullanılır. Bunun için tarif edilmiş bir çok yöntem vardır: Atasoy flap, V-Y ilerletme, Bayrak flap, volar ilerletme flabı, adipofasiyal turn-over flap veya ters akımlı arteriyel ada flapları, ters akımlı venöz flaplar gibi. Aynı yaralanmış parmaktan bu flaplar kullanılamıyorsa komşu parmaklardan bu tür flaplar hazırlanabilir. “Cross-finger”(çapraz parmak) flap olarak da isimlendirilen bu flap ilk olarak Cronin tarafından 1951 de tanımlanmıştır. İki evreli bu yöntemde random flap şeklinde kaldırılan dokunun donör alanı(verici saha) primer kapatılamıyorsa deri grefti ile kapatılır. Sapı yeterince serbestleştirilen flap yaralı parmağın defektine adapte edilir. Flap yaralı parmaktan beslenmeye başlayana kadar parmaklar birbirine bağlı kalır. Beslenme başlayınca ikinci bir ameliyatla flap sapı da ayrılarak doku taşıma işi tamamlanmış olur. Başka parmaktan hazırlanan flaplar arasında nörovasküler ada flabı da kullanılır. Flap alınan parmakta duyu kaybına yol açtığı için feda edilen duyu, kazanılan yaralı bölge duyusu ve parmaktan daha önemli olmamalıdır. Daha çok başparmak defektleri onarımında dördüncü parmağın Ulnar tarafından hazırlanan nörovasküler ada flabı kullanılır.
El ve parmaktaki küçük boyutlu defektlerde: Yine uygun ve yeterli zemin varsa deri grefti ile kapama yapılır. Greft kullanılamıyorsa defekte komşu alanlarda sağlam deri varsa buradan random veya aksiyel flaplar ile onarım yapılabilir. Flap seçimi olarak Adipofasiyal “turnover flap” veya ikinci dorsal metakarpal arter flabı veya venöz flaplar kullanılabilir. Bundan başka ters akımlı dorsal metakarpal flaplar ya da arteriyelize venöz flaplar tercih edilebilir.
El ve parmaktaki büyük boyutlu defektlerde: Komşu dokular kullanılamaz. Bu defektler genellikle karışık yaralanmalar olduğu için deri greftleri de tercih edilmez. Bu durumda önkoldan hazırlanan flaplar kullanılabilir. Saplı olarak ters pediküllü Radial önkol, Ulnar önkol ve Posterior interosseöz flaplar kullanılabilir. Bu flapların tercih edilmediği durumlarda uzak saplı flaplar kullanılır. Kasık ya da batın ve toraks ön duvarından kaldırılan saplı flaplar ile onarım yapılabilir. Bu kaldırılan flaplara el yanaştırılarak defekte flap adapte edilir.
Serbest flap olarak Temporal fasya flabı en popüler olanlardan biridir. Lateral kol flabı ve diğer koldan Radial veya Ulnar kol flapları tercih edilebilir. Ayaktan da ele serbest doku aktarımı yapılabilir.

PAGE

PAGE 4