Malign melanoma

Malign melanoma derinin en tehlikeli malign tümörüdür. Son yıllarda en hızlı artış gösteren insan malign tümörleri arasında ilk 8 sıra içinde yer alır. Der,n,n üst tabakası olan Epidermis’in bazal tabakasındaki melanosit adı verilen hücrelerden gelişir. Malign melanoma nevüslerden veya öncü melanositik nevüslerden gelişebilir. Bunlar konjenital melanositik nevüs (özellikle “dev” tip melanositik nevüs) , klinik olarak atipik veya “dysplastic” nevüs ve melanoma in situ (- lentigo maligna, – superficial yayılan melanoma in situ, – akral lentiginous melanoma in situ) dur.

Avustralya dünyadaki en yüksek oranda malign melanom’un görüldüğü ülkedir.
Nedeni :
Bu ülkede UV ışını çok fazladır,
Burada insanların dış ortamda bulunma süresi fazladır
Bu ülkede deri rengi beyaz ve açık tenli insanların bulunmasıdır

Melanoma’da risk faktörleri yani melanomaya sahip olacak insanlarda görülebilecek negatif özellikler aşağıdaki gibi sıralanabilir:
Değişen nevuslara sahip olmak,
Xeroderma pigmentosum hastalığı
Familial atypical mole melanoma syndrome (FAMM),
Çok fazla yaygın nevüslere sahip olmak,
Atipik (veya dysplastic) nevüslere sahip olmak,
Dev konjenital nevüse sahip olmak,
Daha önce bir başka melanoma sahip olmak,
Vücudunda erişkin veya çocukluğundan itibaren çilleri olmak
İmmunosuppression tedavisi altında olmak,
Güneşe hassas fenotip deriye sahip olmak,
Güneşe fazla maruz kalmak,
Birinci derece yakınlarında melanoma teşhisi olması (FAMM sendromu hariç) .
Malgn melanom hastalarının % 5 ile 10’unda ailesinde bir başka kişide aynı hastalık vardır. Ailesinde malign melanom olan kişilerin diğer normal insanlara göre 2.2 kez daha fazla oranda malign melanoma yakalanma riski taşırlar. Mavi gözlü, açık veya kırmızı renkli saç ve ten rengi soluk olan kişilerin malign melanoma yakalanma riski diğerlerine göre daha yüksektir. Saç rengi, göz renginden daha önemli bir risk faktörüdür.
Değişen veya değişiklik gösteren bir nevüs melanoma için en önemli risk faktörüdür. Mevcut nevüs’ün boyutunda, şeklinde ve renginde değişme, kanama veya kaşıntının başlaması Malign melanom hastalarının % 80 inde vardır

Değişen nevüste belirtiler:
Asymmetry : nevüste asimetri olması
Border-notching : nevüsün dış kenarlarının girintili çıkıntılı hal alması
Color variegation : nevüsün renginin siyah kahverengi mavi kırmızı veya etrafında beyaz renk değişiklikleri göstermesi,
Diameter :nevüsün en uzun çapının 6 mm den daha fazla olması
Elevation : nevüsün normal cilt seviyesinden kabarması veya yükselmesi

M. Melanoma klinik olarak 4 major tipi bulunur
Superficial spreading melanoma
En sık görülen tipidir. Tüm melanom olgularının % 70 inde bu tip görülür.
Hem erkek hem kadınlarda genellikle sırt üst bölümde ve kadınlarda daha sıklıkla alt ekstremitelerde görülür. Klinik olarak düzensiz sınırlı, asimetrik ve değişen renklerdedir. Çapı 6-8 mm den büyük olur. Seboreik keratozu taklit edebilir. Atipik nevüsler malign melanomdan ayırt edilemeyebilir.

Acral Lentiginous Melanoma
En az görülen tiptir. Olguların ancak %2-8 inde rastlanır. Tipik olarak avuç içi, ayak tabanı veya tırnak yatağında yerleşim gösterir. (subungual tip). Düzensiz pigmentasyon gösterir ve büyük boyutludur (>3 cm çap). Subungual melanom selim junctional nevüs, pyogenic granuloma, veya subungual hematom ile karıştırılabilir. Tırnak yatağında hızlı bir başlangıçla renk değişikliği olur ve longitüdinal pigmente band ortaya çıkar. Proksimal veya lateral tırnak oluklarında ilave pigmentasyon görülmesi (Hutchinson’s sign) subungual melanom için karakteristiktir.

Lentigo Maligna Melanoma
Lenfigo malign melanoma tüm olguların % 4 ila % 10 unda görülür. Genellikle baş, boyun ve kollarda , özellikle 70’li yaşlarda yaşlılarda görülür. Diğer deri kanserlerinde olduğu gibi kümülatif güneş ışını etkisi etyolojide önemli rol oynar. Burada genellikle premalign bir lezyon olan, lentigo maligna, bulunur. 10 ila 15 yıl süre ile mevcut olan premalign lezyon malign özellik kazanana kadar 3-6 cm çapa ulaşabilir. Olguların sadece % 8 ile % 10’unda görülür.
Güneş yanığı gibi veya kahverengi renkte yama ya da makül şeklinde pigmente lezyon olarak ortaya çıkar. Premalign lezyon içinden gelişen nodüler gelişme olarak çoğunlukla kendini gösterir.

Nodular melanoma
İkinci olarak en sık görülen melanomdur. Olguların % 15 ile % 30 unda görülür. Sırt ve alt ekstremite , baş boyunda daha sık görülür. Hızlı büyümesi bunun önemli özelliklerinden biridir. Radiyal büyüme fazında kolay izlenir. Vertikal büyüme özelliği bu tipi daha tehlikeli yapan özelliğidir. Klinik olarak lezyon ciltten kabarık, koyu kahverengi veya siyah nodül şeklindedir. Bazen ülsere olur ve kanamalıdır.

Malign Melanom’un belirgin prognostik faktörleri : )Tümörün ve tedavi sürecinin kötü olacağını belirten faktörler:
tümör kalınlığı (> 1.50 mm)
tümörde ülserasyon ( eğer varsa)
tümör yeri (baş ve boyun)
cinsiyet (erkek)
invazyon seviyesi (dermis)
tümör büyümesi (hızlı büyüme)

Metastaz yapmamış ya da yayılmamış melanom olgularında genel olarak prognoz ya da hayat riski kısaca şöyle özetlenebilir: ortalama 5 yıllık canlı kalma oranı yaklaşık % 80 dir

İnvazyon derinliğine göre Histopatolojik sınıflandırma Clark sınıflandırması (5 seviyesi vardır)
Melanomun epidermiste bulunduğu yerden derine doğru yayılımı :

Level I — atipik melanositler epidermisde (in situ melanoma);
Level II — atipik melanositler papiller dermise erişmiş
ancak retiküler dermise inmemiştir;
Level III — atipik melanositler papiller dermisi doldurmuş,
retiküler dermise geçmiş
ancak buraya retiküler dermise yayılmamışlardır
Level IV — atipik melanositler retiküler dermise inmiş ve
burayı doldurarak yayılmışlardır
Level V — atipik melanositler subkutan yağ dokusuna
ulaşmışlardır

Tümör kalınlığına göre Histopatolojik sınıflandırma Breslow sınıflaması : 4 seviye vardır
Epidermisin granüler tabakası ile tümörün alt sınırı arasındaki tümör
kalınlığı oküler mikrometre ile ölçülür

Level 1: kalınlık 0.76 mm den az

Level 2: kalınlık 0.76– 1.50 mm arasında

Level 3: kalınlık 1.50 – 4.00 mm arasında

Level 4: kalınlık 4.00 mm den fazla

Malign Melanom vücuda yayılabilen yani metastaz yapan bir tümördür. Yayılımını 4 şekilde yapabilir.
Hematojen yani kan yolu ile yayılma (metastaz)
Lenfatik yani lenf kanalları yolu ile yayılma (metastaz)
İn-transit metastaz (lenf kanalları yolu ile yayılma)
Lokal bölgesel satellit yayılma (metastaz)

Malign Melanoma Tedavisi

Cerrahi
Kemoterapi (Interferon)
Immunoterapi
Bölgesel izole hipertermik perfüzyon

Primer deri malign melanoma Cerrahi Tedavisi :
Primer Odağın Cerrahi Tedavisi
Malign Melanomun yeri ve invazyonuna göre 1-5 cm çevresinden fasyaya kadar veya fasya ile birlikte eksize edilerek çıkarılır. Kalan boşluk çeşitli onarım yöntemlerinden biri ile kapatılır.

Sentinel Lenf Nodu biyopsisi
Malign melanom çabuk yayılabilen bir kanserdir ve erken dönemde yayıldığı yeri bulup onu çıkartmak çok önemlidir. İlk yayılabileceği yerlerden biri lenf bezeleridir. Tümöre en yakın koltuk altı, boyun ve kasık bölgesindeki bir lenf bezesine yayılabileceği varsayımı araştırılır. Tümörün yerleşim bölgesinden ilaç ve işaret solusyonları verilerek, tümörün ilk atlayabileceği lenf bezesini bulma işlemine sentinel lenf nodu biyopsisi adı verilir. Böylece bulunan lenf bezi patoloji laboratuarında tetkik edilerek içinde tümör olup olmadığı araştırılır. Eğer tümör yoksa tümörün henüz buraya yayılmadığı düşünülebilir. Ancak tümörün diğer yollarla yayılabileceği de unutulmamalıdır.
Eğer lenf bezinde tümör varsa daha ileri tedavi işlemlerine erken dönemde geçilir.

Bölgesel Lenf nodu Cerrahisi

Bölgesel Lenf nodu disseksiyonu
Elektif Bölgesel Lenf nodu disseksiyonu
Eğer tümör lenf bezesine atlamış ise bu bazen tek bir bez olabileceği gibi bazen bir kaç komşu beze aynı anda ya da ardı ardına atlamış olabilir. Bu durumda yapılacak işlem o bölgedeki tüm lenf bezelerinin grup olarak çıkarılmasıdır. Bu işlem yukarıda ifade edilen 2 ayrı ameliyat yaklaşımı ile yapılabilir.

Uzak metastazların rezeksiyonu

Eğer tümör vücudun diğer bölgelerine atlamış ise buna uzak metstaz adı verilir ve bulunduğu yere göre yeni tedavi stratejisi belirlenir. Mümkünse bunlarda cerrahi olarak çıkarılır.

Derinin malign melanoma tedavisi bir ekip anlayışı içinde sürdürülür ve tedavi sadece Cerrahiden ibaret değildir. Cerrahi ile birlikte Kemoterapi, immunoterapi ve bölgesel izole hipertermik perfüzyon gibi yöntemlerde kullanılmaktadır. Bu diğer yöntemlerin çoğu onkoloji uzmanları tarafından uygulanmaktadır.

PAGE

PAGE 5