ELEKTRİK YANIKLARI VE ÇARPMALARI

Elektrik akımı ile canlı dokular temas ettiğinde elektrik çarpması, ve elektrik akımıda ısı ürettiği zaman elektrik yanığı oluşturur. Elektrik yaralanmalarında doku hasarının oluşma mekanizması komplekstir. Ancak iki mekanizma önce çıkmaktadır.

Elektrik yaralanmasında akım hücre membranındaki  protein ve lipitlerde denatürasyona neden olur ve hücre membranı geçirgenliğini arttırarak bozar. Diğer mekanizma ise, elektrik akımı solid bir dokudan geçişi sırasında elektrik enerjisi ısı enerjisine dönüşür ve ortaya çıkan ısı doku hasarı yapar. Böylece doku proteinleri ısı ile denatüre olur.  Oluşan ısı miktarı elektrik akımının karesi, doku direnci ve temas süresi ile orantılıdır. Yüksek enerji arkı oluştuğu zaman, kuvvetli bir termoakustik blast kuvveti ortaya çıkar. Sert adale kasılmaları oluşturarak ilaveten künt mekanik travmaya neden olur.

Elektrik çarpmalarıyla birlikte yüksekten düşmeler sıktır.

Elektrik hasarlarında yanık teriminin kullanılması doku hasarı mekanizmasınının sıcak orijinli olduğunu gösterir. Ancak elektrik yanıkları hem sıcak hem de sıcak olmayan mekanizmalardan gelişir.

Elektrik yaralanmalarında sıcak yaralanmalarına benzer klinik tablonun ortaya çıkması, elektrik çarpmalarından sonrada benzer olayların geliştiğini göstermektedir. Akımın kat ettiği mesafede buna bağlı hasar ortaya çıkar. Elektrik yanıklarından sonra genellikle temasa gelen ekstremitede hasar görülmekle birlikte, akımın kat ettiği yol boyunca değişik derecelerde hasar oluşur. Elektrik akımının önemli yollarından biride içi sıvı dolu olan kan damarlarıdır ve akım buradan geçerken şekilli kan elemanlarınıda dahil olmak üzere damar çevresini de etkilemektedir.

Periferik sinir ve iskelet kas dokuları, elektriğin oluşturduğu membran permeabilizasyonuna en çok yatkın olan dokulardır.  Çok kısa sürede temas ile deri ve deri altı dokuda geniş yanık hasarı oluşur.  Fizyolojik seviyenin üzerindeki ısı yayılımı, yayılım yolu boyunca değişik dokularda benzer direkt ısı hasarına yol açar.  Dokunun ısınma hızı doku akım geçirgenliği ya da iletkenliği ile orantılıdır.  Ekstremitede akım dansitesinin değişikliği ile doku hasarının anatomik dağılımı değişir. Ekstremiteler hemen hemen her zaman etkilenirler.  Çünkü çoğu hastalar elleri ile sanayi alanında veya inşaatta çalışan işçileridir.  Mekanik direkt temas olmadan da sanayi yüksek voltaj şokları, vücuda elektrik arkı geçişiyle olabilirler. Geniş elektrik arkı veya ark patlaması kişiyi akımın içine sokabilir. Elektrik akımının yol açtığı istemsiz adale spazmı sonucu eklem çıkmaları ve omur kırıklarına neden olabilir.

Akut yaralanmadan hemen sonra hemen hastaların çoğunluğunda kardiyak aritmiler görülür. Bazen ani kardiyak arrest görülebilir. EKG’de anormal bulgular ve aritmi tespit edilebilir. Kalp durması veya EKG de bu durumun devam ettiği tespit edilmedikçe devamlı kardiyak monitorizasyona ihtiyaç duyulmaz. Bu gibi durumlarda yoğun resüstasyon girişimlerine ihtiyaç vardır. 100 miliamperden yüksek akım elden ele, elden ayağa geçerse, kalpte etki (kardiyak aritmiler) için yeterli elektrik şoku oluşur.

Tetanoz proflaksisi önerilen şekilde yapılmalıdır.

Akımın vücuda girdiği ve çıktığı temas noktalarından başka deri sağlam olmakla birlikte derin dokularda akımın geçtiği dokularda da hasar olur. Akımın girdiği çıktığı ve elektrik arkının oluştuğu bölgelerde veya elbiselerin yanması sonucu cilt yanıkları oluşur. Giriş ve çıkış noktalarından sonra en sık rastlanan doku hasarı adalelerin nekrozudur. Yanan cilt altında hasarlı iskelet kası ve sinir lifleri bulunur. Adale hasarını tam olarak görmek ancak sintigrafik yöntemlerle mümkündür. Deride görünen yanık alanlar gerçek yanık doku miktarını göstermez.

Genel olarak Elektrik yanığı Klinik Bulguları  :

–       Genellikle ekstremitelerde akım giriş ve çıkış yerleri

–       Giriş ve çıkış yerlerine yakın deri yanıkları

–       Refrakter Kardiyak aritmiler

–       Serum elektrolit bozuklukları

–       İdrarda myoglobin ve hemoglobin

–       İskelet kası ve sinir hasarı

–       Geçici paraliziler (Geçici cansızlık belirtisi)

–       Adele kompartman sendromları

–       Omurga yaralanmaları

–       Termoakustik blast travma

TEDAVİ

Erken Girişimler:

İlk yapılacak şey hastayı elektrik güç kaynağından ayırmaktır.  Yüksek kapasiteli akım arkı olduğunda, bu arkın enerjisi kaybolmadan güç kaynağından ayrılma girişimi yapılamaz.  Düşme veya adale spazmına bağlı ekstremite kemikleri veya servikal omurga kırığı olabilir ve aksi görülmedikçe kırık var gibi davranılır.  Kalp ritmi normal olana kadar kardiyo-pulmoner resusitasyon ve monitörizasyon uzatılır.  Önemli cilt yanığı yoksa, başlangıç sıvı tedavisi; kan basıncı, nabız hızı, idrar çıktısına ve klinik durum gözönüne alınarak ayarlanır.  Saatte 30-50 ml idrar olacak şekilde sıvı tedavisi ayarlanır.  Foley kateter ve dengeli tuz solüsyonu ile damar yolları açık tutulur. Yanıklı her hastada derhal vital organları desteklenmeli ve hasta stabilize edilmelidir.  Başlangıçta, kan biyokimyası bilinene kadar, fizyolojik serum gibi potasyumsuz solüsyonlar kullanılır.

Deride yanıkları olan hastalarda yukarıda verilen Parkland formülüne göre sıvı tedavisi düzenlenir ancak bu miktar yeterli olmaz ve ilave sıvı verilerek idrar çıkışı gibi diğer parametreler takip edilir. Özellikle yüksek voltaj yaralanması olan hastalarda idrarda myoglobin ve hemoglobin gibi hemokromatinlere bağlı pigmente görünüm varsa renal tubüler tıkanma riskini arttırır. İdrarda bu pigmentler görüldüğü müddetçe idrar çıkışı 1-2 ml/kg/saat (veya 100-125 ml / saat) hızında tutulmalıdır.  İntravenöz sıvı, idrar berraklaşana dek normal çıkışın 2 katına kadar yüklenilmek suretiyle arttırılabilir.  Verilen sıvıya idrarı alkalileştirmek için sodyum bikarbonat eklenmelidir. İdrar pH sı intravenöz solüsyonlara bikarbonat ilavesiyle 6.0 üzerinde alkali hale getirilebilir. Bu pigmentlerin idrarla temizlenmesine yardım etmek için mannitol gibi osmotik diüretikler tedaviye eklenebilir. Kan biyokimyası sık sık değerlendirilmelidir.  Metabolik asidoz ve iskelet kası yıkımıyla serum potasyum seviyesi artar.  Serum kreatin fosfokinaz değerlerinde uzun süren artışlar olur.

Elektrik akım arkına bağlı ve giyeceklerin etkisiyle genellikle büyük cilt yanıkları oluşur Yanık bölge üzerindeki giysiler ve yanık doku artıkları uzaklaştırılmalı ve yaralar temizlenmelidir. Akan su ile yaranın bolca yıkanarak hücresel yıkım ürünlerinin sistemik absorbsiyonu azaltılır.  Böylece yaraya soğuk uygulamada yapılmış olur. Özellikle aksilla veya el bileği gibi akımın kısa yol kat etmeye çalıştığı eklem bölgelerinde geniş doku hasarı ve kanamalar olabilir. Açık yaradan ani kan kaybı önlenmelidir.  Damar hasarına bağlı tam dolaşım kayıplarında doku perfüzyonu olmaz ve doku ödemi de görülmez. Ciddi ısı damarları koagüle eder ve ödem olmaksızın doku hasarı vardır.

Adale hasarı gelişirse tabloya genellikle kompartman basınç artışı eşlik eder. Kompartman sendromunun ciddi iskemik nekrozlar yapabileceği akılda tutularak yanık bölgedeki yumuşak doku kompartmanları devamlı kontrol edilerek basınç ve dolaşım takibi yapılmalıdır. Bu nedenle kompartman sendromu gelişmeden gerekli tedavisi “eskaratomi ve/veya fasyatomi” yapılmalıdır. Gerekirse nekrotik doku debridmanları yapılır.

Akut kompartman sendromunun ağrısı elektrik yanığıyla olan sinir hasarına bağlı olarak hasta tarafından duyulmayabilir.  Tam çevresel yanık durumunda eskarın basısıyla kompartman basınçları yükselir.  Eskaratomi sonrası adale içi basınç yüksekse  fasyatomi yapılmalıdır. Akımın geçtiği adele kompartmanları gevşetilmesi yapıldığında , buna komşu adeleler de dekompresse edilir.  Kalıcı adele hasarı sıcak iskeminin 2 ci saatinden itibaren olabilir, ve 6 saat sıcak iskemiden sonra no-reflow fenomeni gelişerek akım durabilir.  Fasyatomi yaparak gevşetilen adeleler  hemen balonlaşır ve doku dolaşımının düzeldiği kısa sürede gözlenir.  Adele kompartmanlarının dekompresyonu yanısıra ödemli fibroosseöz kanallar içersinde (karpal tünel, guyon kanalı, tarsal kanal) giden sinirler de rahatlamalı ve kompresiv nöropatiler önlenmelidir.  Bu aşamada dokunun kuruması ve nekrozu önlenmelidir.  Topikal antimikrobial ajan kullanımı yanısıra, yarada buharlaşmaya izin veren örtücü biyolojik materyallerle bölge kapatılmalıdır.

Yara Tedavisi

Yaşamayan dokunun debridmanı, hasta stabil duruma getirildiğinde ameliyathanede yapılır.  48 saat sonra tam bir debridman için tekrar değerlendirme yapılır.  48-72 saatte yapılacak debridman sistemik toksisite ve lokal enfeksiyon riskini azaltır.  Yara kapatması tüm ölü dokuların uzaklaşıp, bakteri sayısı sepsis düzeyinden aşağıya ininceye dek beklenir. Isı yanığı olmayan sinir ve tendonlar ameliyathanede ilk debridman sırasında debride edilmez.  Eklemler fonksiyonal pozisyonlarında splint ile stabilize edilirler ve damarsal beslenme korunur.  Modern cerrahide amputasyona daha az gerek duyulur.

Enfeksiyon riski her zaman akılda tutulmalıdır. Devaskülarize iskelet adelesinin anaerobik bakteriyel enfeksiyonuna dikkat edilmelidir, intravenöz penisilin-G veya hiperbarik oksijen tedavisi kullanılabilir, fakat etkinliği çok değildir. Birlikte olan kemik kırıklarını görmek için radyografiler gerekir ve alınan grafide subkutan dokularda hava habbeleri görülebilir.  Bunlar muhtemelen ısınmaya bağlı kaynama sonucudur ve geri dönüşümsüz ısı hasarını işaret eder.

Lokal yara bakım ilkeleri sıcak yaralanmalarında olduğu gibidir. Lokal yara tedavisinde en çok tercih edilen ürün güçlü antimikrobiyal etki ve derin dokulara penetre olması nedeniyle “Sulfamylon krem”dir.

Eğer açığa çıkarsa canlılığını sürdüren tendon, sinir ve damar gibi yapılar mutlaka korunmalı ve kapatılmalıdır. Açığa çıkan kemik yapılarda bunlar gibi lokal ya da uzak fleplerle kapatılmalıdır.

Yara kapamada lokal fasyakutan flepler veya deri greftleri kullanılır.  Kısa sürede vasküler fleplerle kapatılana kadar tendonlar ve sinirler nemli tutularak korunur.  Etkin yara kapaması mümkünse ilk haftalarda yapılır.

Rehabilitasyon ve işe başlama elektrik yanıklı hastada oldukça önemlidir.  Ciddi yaralanmalardan sonra fonksiyonal adele ve sinir tamirleri ile skar kontraktür düzeltmeleri gerektirir.  Psikolojik problemler oluşabilir ve psikiyatri hekimleriyle uzun tedavi süreçleri gerekir.