YÜZ FELCİ ve TEDAVİSİ

Yüz kaslarının ince hareketleriyle şekillenen mimikler; heyecan, mutluluk, korku, öfke, ve bunlar gibi duyguları ifade etmenin tek yoludur. Bunun yanı sıra yemek yeme ve konuşma gibi fonksiyonların düzgün yapılması, göz açıp kapama ve solunuma yardımcı hareketler yüzümüzün vazgeçilemez fonksiyonel hareketleridir. Yüz kaslarının doğru çalışması gözlerin korunması, ağız kapanışı, burun hava yolunun açık tutulması, anlaşılabilir konuşma için ciddi önem taşır. Yüz kaslarının felci tüm bu fonksiyonları tamamen veya kısmen bozar ve hasta için birçok sorunlara yol açar.

Sınıflandırma ve Sebepler
Yüz felci birçok şekilde görülebilir. Yüz felci doğumsal ve edinsel olarak iki ana gruba ayrılır. Bu grupları tek taraflı ve çift taraflı olmak üzere iki alt guruba ayırmak mümkündür.
Doğumsal yüz felci sadece fasiyal sinir ve dal verdiği kas gurubunun tutulumu, ya da bir sendromun bir kısmı olarak ortaya çıkabilir. Doğumsal sırf fasiyal sinir felci üç farklı şekilde görülebilir: Tüm yüzü tutan (Panfasiyal) yüz felci, fasiyal sinirin tüm dallarının tutulumu (en sık görülen); sadece alt çene dalının (mandibular dalın) tutulumu (ikinci sıklıkta görülen) veya sadece dudak dalının (bukkal dalın) tutulumu.
Sendromik fasiyal sinir felcinde yüz felci diğer anomaliler ile birlikte görülür. En sık görülen tek taraflı sendromik yüz felci “Hemifasiyal mikrozomi” dir. En sık görülen çift taraflı türü ise “Mobius” sendromu dur. Bu sendromda yüz felcine özellikle el ve ayakların anomalisi eşlik eder (Talipes equinovarus, Poland sendromu). Mobius sendromunda sinir tutulumu ağırdır, fakat yüzün alt kısmında (mandibular ve servikal dalın bölgesinde) kasların fonksiyonu kısmen korunmuştur.

Edinsel yani sonradan kazanılmış yüz felci tek taraflı veya çift taraflı olabilir. Felç, kafa içi veya ekstrakraniyal sinir hasarı veya kas hasarından dolayı olabilir. Erişkinlerde travma en sık görülen nedenlerdendir. Bunlar arasında kesici delici aletle darp edilmesi, trafik kazası yaralanması, yüksekten düşme en sık rastlanan travmalardır.
Çift taraflı edinsel yüz felci genellikle kafa tabanı kırıklarını takiben, beyin sapını tutan lezyonlar ve kafa içinde gerçekleştirilen cerrahi nedeni ile meydana gelir.

Fasiyal Sinir Anatomisi
Fasiyal sinir, kafa tabanındaki kanaldan çıktıktan sonra, kulak memesi hizasında derin yumuşak doku planına çıkar. Parotis tükrük bezinin yüzeyel ve derin kısımların arasından geçer ve bezin ön kısmından sonra yüz adalelerine doğru uzanırken oldukça yüzeyelleşir. Hemen kulak önünde yer alan Parotis tükrük bezinin içinde sinir iki ana dala ayrılır. Bu dallar daha sonra bir çok alt dala ayrılır. Fasiyal sinirin klasik olarak 5 ( fronto-temporal, zigomatik, bukkal, marjinal mandibular, servikal ) ayrı dalı ve bu ve dalların arasında çoğu sayıda bağlantılar mevcut olduğunu gösterilmiştir.
Sinirin Temporal dalı 3-4 ayrı dal`dan oluşmaktadır ve elmacık kemiğin üzerinden dış orbita kenarın 3cm lateralinden temporofrontal bölgeye doğru ilerler. Bu bölgede sinir yüzeyel bir planda hemen cilt altında bulunmaktadır. Sinirin üst 2 dalı frontal kası ve 1-2 alt dalı orbikularis okuli kasını innerve eder.

Zigomatiko-bukkal kısım 5-8 dal`dan oluşmaktadır. Bu dalların arasında çoğu sayıda bağlantılar mevcuttur. Dallar dudak elevator kasları ve buksinator, orbikularis oris ve orbikularis okuli`nin alt kısmını innerve eder.

Marjinal mandibular sinir fasiyal sinirden ayrıldıktan sonra mental çıkıntı ve ramusun arasındaki mesafenin ortasından yukarıya doğru seyreder ve fasiyal arter ve ven üzerinden geçer. Servikal dal tek bir dal`dan oluşmaktadır ve angulusun altında doğrudan aşağıya inip platisma kasının üst kısmını innerve eder.

Yüz Kasları
Yüz kasları 17 çift ve 1 tek kastan oluşmaktadır. Yüzün ince hareketleri için bu kasların koordineli çalışması gerekmektedir. Bu kaslardan korregator süpersili, businator, levator anguli oris, depressor labi inferior derin planda ve depressor anguli oris, zigomatik minor`un bir kısmı ve orbikularis okuli en yüzeyel plandadır. Derin plan kasları hariç diğer kasların sinir lifleri derin plandan kasa ulaşırlar ve girerler.

Yüz kaslarından en önemli fonksiyona sahip olanlar ve felç olduklarında cerrahi müdahale gerektiren kaslar frontalis, orbikularis okuli, zigomatik major, levator labi superior, orbikularis oris, depressor labi inferior kaslarıdır.

Frontal kas 5-6 cm genişliğinde ve 1-2 mm kalınlıkta yaprak şeklindedir. Kasın orijini galeada ve koronal sütürün hizasındadır. Kas frontal kemiğin süpersiliyar kenarı, orbikularis okuli, proserus, korregator süpersili kaslarına yapışır. İki frontal kas arka kısımda orta hatta birleşir. Kas yer yer cilde sıkı bağlıdır fakat periost üzerinde serbest hareket etmektedir. Frontal kasın istirahat halinde kasılı kalması kaşın düşmesini engeller. Bu fonksiyonun yüz felci olan hastalarda kaybolması kaşların düşmesine yol açar.

Orbikularis okuli kasının görevi göz kapaklarını kapatmaktır. Bu kas tek parça olmasına rağmen üç farklı bölümden oluşmaktadır. Pretarsal kısmı tarsın, preseptal kısmı orbital septumun, orbital kısmı orbita riminin üzerini kapatmaktadır. Pretarsal ve preseptal kısmı gözün istirahat halinde kapanmasından ve orbital kısmı gözün sıkı kapanmasından sorumludur.

Zigomatik major kasın orijini elmacık kemiğin alt dış kısmındandır. Kasın üzerini orbikularis okuli ve zigomatik minor örtmektedir. Zigomatik major ağız köşesinde “modiolus” denilen bileşkede sonlanır. Modiolus ağız köşelerinde zigomatik major, zigomatik minor, orbikularis oris, businator, rizorius, levator anguli oris, depresor anguli oris kasların ortak yapışma noktasıdır.

Levator labi süperior kasın orijini alt orbita rimin iç kısmı infraorbital deliğin üstündedir. Kas kaudale doğru inerken kısmen nazolabilal oluğa yapışır.

Orbikularis oris kası dudaklar için yalnızca bir sfinkter değil. Dudakları kalınlaştırmak, inceltmek, öne doğru hareket ettirebilmek orbikularis okuli kasın görevleridir. Kas anatomik ve fonksiyonel açıdan, derin ve yüzeyel, iki farklı kısımdan oluşmaktadır. Derin kısım sadece sfinkter görevi yapar. Yüzeyel kısım değişik dudak hareketlerinden sorumludur.

Depresor labi inferior, depresor anguli oris, platisma, alt dudağı aşağıya çekmekten sorumludurlar. Depresor labi inferior kası mental deliğin alt dış tarafında mandibulanın alt kenarından orijinini alıp orbikularis oris kasın alt kenarından yüzeyel kısmına doğru yapışır. Depresor anguli oris hemen bu kasın lateralinden başlayıp Modiolus`ta sonlanır.

Yüz Felcinin Değerlendirilmesi
Ayrıntılı öykü alınması ve dikkatli muayene felcin tipi ve etkilenen kasları ortaya çıkarır. Öyküde özellikle göz ile ilgili şikayetlerin açığa konması gerekmektedir. Göz kuruluğu, aşırı gözyaşı, açık havada aşırı rahatsızlık, suni gözyaşı kullanımı sorulması önemli konulardır. Hastanın hikayesinde belirtilerin zamanla geçmesi veya değişmemesi önemlidir. Hasta ayrıca konuşma, ağız kapanışın yeterliliği, burun hava yolunun açıklığı açısından değerlendirilir. Hastanın psikososiyal durumu tedavi planlama açısından çok önemlidir.

Değerlendirme kaslardan başlar. Kasların istirahat halindeki yeri ve hareketleri gözden geçirilmeli. Üst görme alanı ptotik kaslardan dolayı kısıtlanmış olabilir.

Gözlerin çok dikkatli muayenesi gerekir. Görme keskinliği, lagoftalmus, göz kapakların açıklık mesafesi, “Bell” refleksin varlığı belirlenmelidir. Alt göz kapağın gevşekliği “snap” test ile değerlendirilir; alt göz kapağı globdan uzaklaştırılıp bırakıldığı zaman belirgin bir ses ile globun üzerine geri yapışır, felç olan göz kapağında bu ses duyulmaz.

Burun hava yolları şiddetli inspirasiyon ile değerlendirilir; burun kanadın kollabe olası felç tarafta görülür. Ayrıca burun boşlukların muayenesi önemlidir.

Ağız ve dudakların muayenesinde yumuşak dokuların durumu ve ağız kapanışı ve konuşma durumu gözden geçirilmeli. Ağız köşesi, nazolabial oluk, filtrum, istirahat ve aktif hareketlerde değerlendirilip kayıt edilmesi gerekir.

Bazı hastalarda iki veya daha fazla grup kas istem dışı olarak beraber çalışıyor (sinkinezi) olabilir. Örneği gülmeye çalışırken göz kapağı kapanır veya göz kapağını kapatmaya çalışırken ağız köşesi gerilir. Bunun nedeni yenilenen sinir aksonlarının aralarında yanlış bağlantılar olmasıdır.

Tedavi Planı
Tedavi planlamasında hastanın beklentileri göz önünde buldurmalıdır. Bazı hastalar için istirahat halindeki simetri fonksiyondan daha önemlidir. Yaşlılar için kaş düşüklüğü, yüzün yumuşak dokularının sarkması ve ektropiyon görünümden daha önemlidir.

Gözler için tedavide amaç: önem sırasıyla gözlerin korunabilmesi, göz kapakların normale yakın fonksiyonunu sağlamak ve simetri’dir. Ağız için bu amaçlar istirahat halinde simetri, ağız kapanışın yeterliliği, konuşmada düzelme, simetrik gülümsemedir.

Hasta ile tedavi planını konuşurken hedeflenen ideal sonuçların tamamen elde edilmesinin mümkün olmadığı ve %100 simetri ve fonksiyonun sağlanmasının imkansız olduğu mutlaka anlatılmalıdır.

Cerrahi Dışı Tedaviler
Bu tür tedaviler özellikle gözleri koruma amacı ile uygulanır. Konservatif tedavi cerrahisini beklerken veya sinir hasarı sonrası iyileşme gösteren hastalarda uygulanır. Suni gözyaşları ve gece için daha uzun etkili göz pomatları ve jel seklindeki ilaçlar, göz kapakların uyurken bantlanması, nemli tutan kapakçıklar, kornea`nın kurumasını engellemek için kullanılır. Bazı durumlarda göz kapakları geçici olarak dikiş ile birleştirilir (Tarsorafi) .

Yüz felci olan hastalarda yüz kasların elektromiyografi ile çalıştırması kasların atrofisini engeller. Uzman terapist gözetimi altında nöromüsküler egzersizler kısmen çalışan kasların güçlenmesini ve daha iyi fonksiyona sahip olmalarını sağlar.

CERRAHİ GİRİŞİMLER
Cerrahi yöntemin seçiminde hastanın yaşı, felcin süresi, yüzün kasları ve yumuşak dokuların durumu, mevcut kas veya sinir dönor alanların varlığı dikkate alınması gereken noktalardır.

Kaş
Kaş düşüklüğünün düzeltilmesi için üç temel yöntem mevcuttur;
doku eksizyonu ile kaş kaldırma
açık yöntem ile kaş kaldırma (statik askı)
endoskopik kaş kaldırma.
Açık kaş kaldırma yönteminde kaş fasya grefti ile temporal kasına veya direkt frontal kemiğine asılır.

Üst Göz Kapağı
Üst göz kapağın kapatılması için tercih edilen yöntemler
altın implant
yay
temporal kas-fasiya transplantasiyonu
tarsorafi dir.
Altın implant yerleştirilmesi hem etkili hem basit bir yöntemdir. Ayrıca üst ve alt göz kapağına magnet veya silikon bant yerleştirme gibi bazı diğer yöntemler de kullanılabilir. Temporal kas transplantasyonunda temporal kasın ve derin fasiyasından ince bir strip kaldırılıp cilt altı plandan üst göz kapağın hizasına getirilir ve fasya iç kantusa dikilir. Kasın kasılması ile üst göz kapağı kapanır. Tarsorafi eski zamanlarda standart kullanılan yöntem olmasına rağmen son zamanlarda ciddi kornea açıklığı, hasar görmüş kornea veya diğer yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlar dışında pek tercih edilmez.

Alt Göz Kapağı
Burada seçilen yöntemler :
statik tendon askısı
lateral kantoplasti
kapak küçültme
temporal kas transplantasyonu
kıkırdak grefti dir.

Üst Dudak ve Yanak ( gülümseme rekonstrüksiyonu )
Yüz felci olan hastaların birçoğu istirahat halindeki asimetrini veya gülümseme sırasında oluşan aşırı farkın düzeltilmesi için tedavi arayışı içindedir.
Bunun yanı sıra hasta yanak kasların felci ile:
ağız kapanışında bozukluk
yanağın sürekli ısırılması
yemeklerin felç tarafta birikmesi gibi birçok sorun ile mücadele vermek zorundadır.
Hem cerrah hem de hasta beklentilerini net bir şekilde belirlemeleri gerekir. Sadece simetri peşinde olan hasta için statik askılar veya yumuşak dokuya yönelik basit girişimler yeterli olabilir. Yüz mimiklerini mümkün olduğu kadar geri getirmesini isteyen bir hasta için daha detaylı girişimler gerekmektedir. İstemli ve istem dışı hareketleri ve istirahat ve hareket halinde simetrini sağlamak için tek mevcut olan cerrahi tekniği serbest fonksiyonel kas nakli ve sinir greftidir. Yüz kasların sayısının fazla olması ve bu kasların mimikler sırasında kompleks bir fonksiyona sahip oldukları için hiç bir cerrahi girişim bu fonksiyonları tamamen geri getiremez.
Serbest kas transferinde birçok kas kullanılabilir. Ayrıca sinir onarımı için kullanılabilen sinirler de duruma göre değişebilir. Birçok yöntemde aynı taraf veya karşı tarafın fasiyal sinir dallarını uçları kullanılır. Fakat “Mobius” sendoromu gibi fasiyal sinirin çift taraflı fonksiyon kayıplarında başka kraniyal sinirler (5.kraniyal sinir) kullanılabilir. Bunun gibi durumlarda kası çalıştırmak için hasta normal mimiğin dışında hareketler yapmaya alışması gerekir (gülümsemek için dişlerini sıkmak gibi v.s.) .
Serbest kas naklinde kullanılabilen kaslar yüz şekli ve istenen hareketlere göre değişir. Günümüzde grasilis, pektoralis minor, rektus abdominis, latissimus dorsi, serratus anterior, rektus femoris, abductor hallusis, ekstensor karpi radialis brevis adaleleri, bu amaç için kullanılmaktadır.
Mikrovasküler kas transferinde sinir onarımı için tercih edilen teknikler tek aşamalı onarım veya iki aşamada yapılan sinir rekonstrüksiyonudur. Tek aşamalı yöntemde aynı tarafın uygun sinir uçları veya sağlam taraftan seçilen sinir uçları onarım için kullanılır. İlk aşamada sinir grefti sağlam tarafın gülümseme ve mimikte etkisi olan sinir uçlarından seçilen sinir ucuna sütüre edilir. Sinir greftin diğer uzak ucu (distal ucu) uygun planda diseksiyon yapılarak karşı taraf ulaştırılır ve üst bukkal oluk seviyesinde saklanır. İkinci aşamada yaklaşık 6 ay sonra fonksiyonel serbest kas nakli yapılıp kasın siniri daha önceden konulmuş sinir greftin ucuna sütüre edilir.

Serbest kas nakli için uygun olmayan hastalarda yakın bölgedeki kas transferi uygulanabilir. Temporal kasın ters olarak kullanımı ilk olarak “Gillies” tarafından tanımlanmıştır. Daha sonra “McLaughlin” temporal kasın koronoid çıkıntıdan ayrılması ve fasiya grefti vasıtası ile statik askı olarak kullanılmasını tarif etmiştir. Masseter kasın bir kısmı veya tamamı kas transplantasyonu için kullanılabilir.

Statik askı sadece istirahat halinde simetri sağlamak için uygulanır. Bu yöntemde fasya, tendon veya sentetik maddeler kullanılabilir. Sentetik maddelerle statik askı yapmak alerjik reaksiyon olasılığı nedeni ile pek tercih edilmez. Son yıllarda kullanılamaya başlanan “happylift” veya countour thread” isimli askılar bu amaçla kullanılmaktadır ancak geç sonuçları hakkında fazla bilgi bulunmamaktadır. Tendon askısı için palmaris longus, plantaris, ekstensor dijitorum longus tendonları kullanılabilir.

Alt Dudak
Marjinal mandibular sinir tutulumunda alt dudak şekil bozuklukları belirgindir. Bu durumda en rahatsız edici sorun ağız köşesini indirememe, dışa kaymış ve dışa dönmüş (everte) olmuş alt dudaktır. Bu durum özellikle konuşurken veya gülerken göze çarpar. Düzeltmek için hypoglossal sinir transplantasyonu, yumuşak doku rezeksiyonu gibi yöntemler uygulanabilir.

PAGE

PAGE 1