Replantasyon, Revaskülarizasyon ve Transplantasyon

TANIM
Vücuttan tamamen ayrılarak kopmuş uzuv ya da parçalarının tekrar yerine konarak başta dolaşımı olmak üzere duyu ve diğer fonksiyonlarının sağlanmasına replantasyon adı verilir. Tam ampute olmuş veya vücuttan tam olarak ayrılmamış, kısmen de olsa hala bağlı bulunan ancak kan dolaşımı olmayan bölümlerin sadece dolaşımının tekrar sağlanmasına genellikle revaskülarizasyon adı verilir. Fonksiyonel ve duyu kazanımları olmaksızın sadece revaskülarizasyon ile dolaşımın sağlanması başarılı bir replantasyon sayılamaz.
Dünyadaki ilk üst kol seviyesinden replantasyon 1960 yılında, daha küçük çaplı arter anastomozu ile parmak revaskularizasyonu ise 1963 yılında gerçekleştirilmiştir.

Günlük yaşamda ve özellikle iş ortamlarında el ve parmakların tam olarak ayrılarak yaralanması yani amputasyon olgularına rastlanmaktadır.

MUAYENE BULGULARI
Ampute olmuş parçanın dolaşımı olmadığından rengi beyazdır. Tam ampute olmamış ancak dolaşımı olmayan parçalarında rengi beyazdır. Ezilerek kopmuş yapıların dolaşımı olmadığında hasar derecesini tespit etmek zor olduğundan bu parçaların gerekirse büyütme gözlükleri veya ameliyat mikroskobu altında detaylı muayene ve eksplorasyonları gerekir. Böylece kopma ayrılma hattının ötesinde olan diğer ilave yaralanmalar tespit edilir. Bu ilave yaralanmalar yani ikinci ve üçüncü seviye yaralanmalar ilk seviyeden yapılacak başarılı replantasyon veya revaskülarizasyon girişimlerini sonuçsuz bırakabilir.

KLİNİK YAKLAŞIM
Vücuttan kopan her parçanın yerine replante edilmesi her zaman mümkün değildir. Ayrıca replante edilebilecek gibi olsa da her ampute parçanın yerine replante edilmesi de zorunlu değildir. Her olguda “amputasyon mu yoksa replantasyon mu o hasta için daha iyi bir seçenektir ?” sorusu hastayı bir bütün olarak değerlendiren cerrah tarafından cevaplandırılmalıdır. Etkilenen ekstremite parçasının özellikleri, hastanın yaralanma şekli, hastanın genel durumu, yaşı ve mesleği de bu cevabı verirken göz önüne alınacak faktörlerdir.
Hastanın genel sağlık durumu, bu yaralanmada ekstremite dışındaki diğer etkilenen sistemleri replantasyon öncesi dikkate alınır. Bu sistemik ve genel faktörlerin yanı sıra replantasyon ve revaskülarizasyon için ekstremite ve yaralanma bölgesine ait faktörler vardır. Bunlar genellikle: yaralanmanın şekli, seviyesi, aynı bölgedeki ilave yaralanmalardır.

Ampute parçanın korunması ve transportu
Kopmuş parçanın iskemi zamanı yani kan dolaşımından ayrılma zamanı (kopma) ve saklanma şekli önemlidir. Sıcak (ortam ısısında) veya soğuk ortamda kansız kalma yani iskemi süreleri ayrı ayrı değerlendirilir. Ampute parçanın hasta ile birlikte getirilmesi ve getirirken de uygun şekilde korunması gerekir. Eğer mümkünse kopmuş parça yaralanma bölgesinden alındığında steril serum fizyolojik ya da laktatlı ringer solusyonu ile yıkanır ve daha sonra bu solüsyonla hafifçe ıslatılmış nemli gazlı bezlere sarılarak su geçirmeyen bir naylon torba içine konur. Daha sonra içinde gazlı beze sarılı kopmuş parça olan bu naylon torba içinde buzlu su olan bir diğer torbanın içine konur. Bu ikinci torba içinde sadece buz değil buzlu su olmalı ve kopmuş parça hiçbir şekilde buz ile direkt temas etmemelidir. Kopmuş parça asla donuk duruma geçecek kadar soğutulmamalıdır. Bu şekilde korunan ve transport edilen parçaların iskemi süreleri en fazla olan kopmuş parçalardır. Kansız kalma süresinin ne kadarı ortam sıcaklığında ne kadarı yukarıda tarif edilen soğuk ortamda olduğu yapılacak replantasyon ameliyatının başarısını direkt olarak etkiler. Kopmuş ekstremite parçasının içinde adale komponentinin olması bu süreyi kısaltır. İdeal şartlarda korunmuş kopmuş parçanın ideal soğuk iskemi süresi 2- 6 saat kadardır. Adale komponenti olmayan bir parmak bu uygun şartlarda soğuk iskemide 48 saate kadar tutulabilir ve replante edilebilir. İçinde adale komponenti olan el ya da daha yukarı seviyeli ampute parçalarda ideal şartlarda soğuk iskemide korunduğunda 12 saate kadar replante edilebilir. Bundan sonra başarı şansı oldukça azdır. Sıcak iskemi süresi parmaklarda 16 saat, bilek proksimalinde 6 saat üzerinde ise replantasyon genellikle başarısızdır.

TEDAVİ
Mikro cerrahi ve atravmatik yöntemlerle yapılan replantasyon cerrahisi bu konuda eğitim almış plastik cerrahi ya da ortopedi uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Replantasyon için bu işe uygun bir ameliyat mikroskobu ve mikro cerrahi ameliyat seti gereklidir. 1 mm ye kadar olan arter ve venler standart olarak anastomoz edilebilirler. Çapı bundan daha dar olan damarları daha tecrübeli cerrahlar anastomoz yapabilirler. Damar anastomozları ile beraber sinir onarımlarını eğer varsa tendon, eklem kapsülü ve yumuşak doku onarımlarını da yapmak gerekir. Bu tür ameliyatlar iskemi süresini aşmadan dolaşımı sağlamak üzere acele davranmayı gerektirse de oldukça uzun ve sabır gerektiren ameliyatlardır. Eğer birden fazla parmak veya çift taraflı her iki ekstremitede anastomoz yapılacaksa tabidir ki ikinci bir cerrahi ekibine gereksinim olabilir. Damarlar veya sinirler uç uca birleştirilemiyorsa araya damar ve sinir parçaları köprü şeklinde (greft) konarak devamlılık sağlanır. Komplike yaralanmalarda bu tür karışık girişimler daha fazla zaman alır.
Başparmak her halükarda replante edilmeye çalışılır. Eğer başparmak dahil birden fazla parmakta amputasyon varsa ve ampute başparmak kullanılamayacak durumda ise diğer parmaklarda uygun olanı başparmak yerine konarak replantasyon yapılır.

ENDİKASYONLAR
Burada sıralanan endikasyonlar mutlak veya relatif endikasyonlar olarak iki ayrı kategoride değerlendirilebilir.
Replantasyon veya Revaskülarizasyon için mutlak endikasyonlar:
Başparmak amputasyonları
Birden fazla parmak amputasyonu
Bilek veya avuç içinden geçen amputasyonlar
Çocuk yaş grubundaki amputasyonlar
Genel motivasyonu fazla ve akıl, zekâ, kavrama seviyesi yüksek hastalar

Replantasyon veya Revaskülarizasyon için relatif (zorunlu olmayan) endikasyonlar:
Distal falanks seviyesinden amputasyonlar
Ezik ya da avülsiyon yaralanması ile beraber olan amputasyonlar
Başparmak haricindeki tek parmak amputasyonları
İleri yaş dirsek üstü seviyeden amputasyonlar

KONTRENDİKASYONLAR
Mikrocerrahi imkânlarının varlığında dahi zaman zaman replantasyon girişimleri yapılamayabilir.
Replantasyon veya Revaskülarizasyon için olgudan olguya değişebilecek, bazen kesin bazen de kısmi sayılabilecek kontraendikasyonlar :
Hastada eşlik eden hayati tehlike riski bulunan ilave yaralanmalar
İskemi süresi 6 saati aşan, içinde adale kompartımanı bulunan önkol ve daha proksimal seviyesi (önkol proksimal yarısı seviyesinden itibaren) amputasyonları
Birden fazla seviyeden mükerrer amputasyonlar
Ampute parçanın ciddi şekilde ezik, yanık ya da avülsiyon tarzında yaralandığı durumlar
Ampute parçanın sıcak iskemi süresi parmaklar için 16 saat, bilek proksimalinde 6 saat üzerinde ise
Aşırı kirli ya da kontamine yaralar
Bu kadar uzun bir ameliyata mani olacak sistemik hastalıklar
Önceden mevcut bazı hastalıklar:
Diyabet
Kalp hastalığı ve ateroskleroz
Yeni geçirilmiş myokard enfarktüsü veya serebrovasküler atak
Sigara içiciliği
İntihar ya da kendine kasıt amacı ile gerçekleştirilmiş (psikiyatrik hastalık sonucu) amputasyonlar
Replantasyon sonrası erken dönemde sigara içmemeyi red eden hastalar (bazı cerrahlar bu durumu kesin kontrendikasyon olarak gösterirler).

CERRAHİ TEDAVİ
Revaskülarizasyon işlemi damar anastomozlarının yapılarak dolaşımın tekrar sağlanmasıdır.
Tam amputasyonlarda cerrahi girişim ilk önce kemik yapıların tespiti ile başlar. Daha rahat ve gerginlik olmadan uygun damar ve sinir birleştirmesi elde etmek için kemik yapıda kısaltma yapılır. Daha sonra birbirine adapte edilen kemik uçları birleştirilerek plak-vida ya da teller ile birleştirilerek osteosentez yapılır. Bundan sonra tendon ve damar anastomozu yapılır. Küçük organ replantasyonlarında ilk önce ven daha sonra arter anastomozu yapılır. Sinir onarımı tendon ve damar onarımlarından sonra en son olarak yapılır. Bu aşamada dorsal ven anastomozları yapılır.
Replantasyon sonrası ortaya çıkabilecek en sık rastlanan dolaşım bozukluğu nedenleri arasında vasküler spazm ve trombüslerdir. Venöz drenaj yetersizliklerinde sülük uygulaması yapılarak venöz birikim direkt olarak dışarı boşaltılır. Replantasyonda en sık başarısızlık nedeni iskemi süresinin uzun olması ve daha sonrada venöz trombüs oluşumudur. Bu nedenle her replantasyon işleminden sonra antikoagulan ve antioksidan tedavi başlatılır.
Fizik tedavi olguya göre değişmekle birlikte ortalama 1 sene kadar sürer ve fizik tedavi programları bir süre sonra rehabilitasyon programları ile birlikte uygulanır. Bu süreç içinde zaman zaman rekonstrüktif amaçlı “tenoliz, nöroliz, tendon transferi, kontraktür açılması gibi ameliyatlar gerekebilir.

Bazen lokal veya genel şartlar ampute parçanın koptuğu yere takılamayacak kadar kötü olabilir. Böyle durumlarda ampute parça vücutta herhangi yere geçici olarak replante edilerek lokal ve genel şartların düzelmesi beklenir. Düzelme elde edilince replant buradan alınarak ayrıldığı bölgeye yine mikrocerrahi yöntemlerle replante edilir. Bu ilk olarak geçici bir süre için yapılan işleme “heterotopik replantasyon” işlemi adı verilir.
Kendi orijinal yerinden alınıp kalıcı olarak bir başka yere nakledilen yapılara transplant, işleme de transplantasyon işlemi adı verilir. Elinde parmak eksikliği olan hastanın ayak parmağının ele nakline transplantasyon adı verilir.

Son yıllarda oldukça tartışılan ve sınırlı sayıda gerçekleştirilen kadavradan alınan el ve önkol kısımlarının mikrocerrahi yöntemi ile nakli yapılmıştır. Başka insanlarda alınan el ve kol nakillerinin yani transplantasyonları genellikle her iki elini de kaybetmiş hastalara uygulanmıştır. Şu ana kadar 20 den fazla hastaya üst ekstremite transplantasyonu yapılmıştır ve bu hastaların tümü immunsupresif tedavi kullanmaktadırlar. Bu hastalardan bazıları bu ilaçların yan etkileri nedeni ile ilacı bırakmış ve akabinde de transplante edilmiş organlarını kaybetmişlerdir.

PAGE

PAGE 4